预约服务（预约信息要自动发配到每个省份的每个门店去）：

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

3. 您的年龄段：

4. 请选择省份城市与地区：（这里要显示出我们公司有的服务地方）

5. 请输入您的手机号码：

6. 是否佩戴助听器：

7. 预约日期：

8. 需要服务项目：

9. 其他病史描述：